TÉMA: Dekubity – onemocnenie „zrodené“ aj z matematickej neschopnosti
ČLÁNOK PONÚKA: Najdôležitejšie informácie o onemocnení, ktoré mimoriadne zaťažuje pacienta, pretože dekubity sa veľmi dlho liečia. V záverečnej časti príspevku poukazujeme aj na to, že nepriamy podiel na výskyte preležanín u sediacich pacientov majú aj zdravotné poisťovne.
Ležiaci a sediaci pacienti majú jedného spoločného nepriateľa, ktorý však nie je poslom pôvodnej choroby. Dekubity (preležaniny) môže „chytiť“ každý bez rozdielu pohlavia či veku. Lekárska veda napriek viacerým výskumom nedokázala špecifikovať symptómy, ktoré predznamenávajú náchylnosť na vznik dekubitov. Individuálne býva aj časové obdobie, kedy sa preležanina, po pôsobení negatívnych faktorov, na tele „zviditeľní“.
Preležaniny zostávajú napriek všetkému pokroku v medicíne stále vážnym problémom. Spôsobujú utrpenie pacientom, a dokonca ohrozujú ich životy. Od lekára si liečba vyžaduje dlhodobú intervenciu a sterilnú starostlivosť.
■ Príčiny vzniku, charakteristika, liečba preležanín
Podľa známej základnej charakteristiky preležanina vzniká vtedy, keď je tlak na kožu a podkožie taký silný, že v danom mieste znemožní prietok krvi a dochádza k uzavretiu drobných ciev. Tkanivám sa potom nedostáva kyslík ani živiny, bunky postupne odumierajú, pričom vznikajú toxické, život ohrozujúce splodiny. Ak sa tento stav nerieši, odumieranie pokračuje aj vo svalovej časti a rozširuje sa.
Dekubity však vznikajú aj pôsobením tzv. strižných síl. Najčastejšie v polosede, kedy trup kĺže po matraci dole. Koža chrbta zostáva na matraci, ale telo sa posunie nižšie. Takto dochádza k poškodeniu podkožia, k ohýbaniu a napínaniu ciev. Prekrvenie sa preto zhoršuje. Podobné procesy môžu nastať aj pri presadaní z vozíka.
Tretím procesom, pri ktorom môžu vzniknúť preležaniny, je trenie, ktoré vzniká pri pohybe samotnej kože po podložke. Poškodená či oslabená koža je náchylná k ďalším oderom. U starších osôb stráca svoju vláčnosť a tým odolnosť voči poškodeniu.
Rozsah odumretia tkaniva závisí na vzájomnom pôsobení niekoľkých faktorov. Medzi tie najdôležitejšie patria:
▲ intenzita tlaku;
▲ doba pôsobenia tlaku;
▲ odolnosť organizmu voči tlaku;
▲ celkový zdravotný stav postihnutého (pridružené ochorenia);
▲ vonkajšie vplyvy (lieky, teplota, vlhkosť a pod.).
Čím je tlak väčší a čím dlhšie pôsobí, tým rýchlejšie a ľahšie preležanina vzniká. Dekubity sa objavujú pomerne rýchlo, v niektorých prípadoch aj po niekoľkých hodinách. Zvýšené riziko vzniku dekubitov majú ľudia s inkontinenciou, pacienti s ochorením centrálneho alebo periférneho nervového systému, chorí po úrazoch.
Najohrozenejšou skupinou sú ľudia vo vyššom veku. Majú zníženú elasticitu a pevnosť kože, preto je krehká a ľahko zraniteľná. Dosť záleží aj na telesnej hmotnosti. U vychudnutých osôb je vyššie riziko vzniku dekubitov pre malú vrstvu tuku, ktorá chráni pred účinkom tlaku, u obéznych zas pre nepohyblivosť a sťažené polohovanie.
OD ZAČERVENANIA AŽ PO NEKROTICKÉ TKANIVO NA KOSTI
Dekubity podľa rozsahu napadnutia kože, tkaniva a svalstva rozdeľujeme do štyroch základných skupín:
▲ začervenanie kože (najskôr vznikne začervenanie kože, neskôr koža zmodrie, nakoniec stmavne a vznikne preležanina), lokálna bolestivosť a nadmerná citlivosť kože;
▲ tvorba pľuzgierov a povrchový defekt kože;
▲ hlboké a komplikované dekubity siahajúce hlboko do tkaniva, až do svalov;
▲ dekubity zasahujú až na povrch kostí. Tento stav už bezprostredne ohrozuje zdravie a život pacienta. Predstavuje veľmi závažný a negatívny faktor pre jeho ďalšiu liečbu a prognózu.
Treba si však uvedomiť, že dekubity nemusia mať vždy vývojovú postupnosť podľa zaužívaných štyroch štandardov. Napríklad svalstvo náchylnejšie reaguje na nedokrvenosť ako koža. Preto môže nastať situácia, že koža je neporušená, ale svalstvo pod ňou je už odumreté.
TERAPIA DEKUBITOV JE NAMÁHAVÁ ODBORNÁ I OŠETROVATEĽSKÁ ÚLOHA
Liečbu preležanín je možné zhrnúť do troch základných postupov:
nekrotická rana – odstrániť nekrózu; infikovaná rana – vyčistiť ranu od infekcie; čistá rana – podporovať granuláciu a epitelizáciu.
Spontánne zahojenie pokročilých štádií preležanín nie je možné. V takýchto prípadoch je vždy nutná chirurgická liečba spočívajúca v odstránení odumretých tkanív a sanácii infekčného ložiska. Ranu zbavenú nekróz je vhodné ošetrovať modernými metódami vlhkého hojenia.
▲ fáza granulácie 13 – 20 dní;
▲ fáza epitelizácie 20 – 40 dní.
Riziko vzniku preležanín vzrastá u chorých, ktorých koža nie je dobre živená a hydratovaná. Teda v prípade, že chorý nekonzumuje dostatočné množstvo plnohodnotnej vyváženej stravy a nemá dostatočný príjem tekutín. Je potrebné klásť dôraz na potrebné množstvo kalórií a dostatočný prísun bielkovín, ale aj vitamínov a minerálov. Ak je problém s príjmom vyváženej stravy, obráťte sa na odborníkov, ktorí odporučia rôzne výživové doplnky.
Dekubity si vyžadujú pravidelné chirurgické odstraňovanie odumretého tkaniva. Niekedy sú nutné následné plastické zásahy. Liečba dekubitov je namáhavá odborná i ošetrovateľská úloha. Vyžaduje veľa času, trpezlivosti a námahy. Výsledky často nie sú úmerné vynaloženej námahe a použitým prostriedkom.
■ Ležím si v posteli a (ak nemám dekubity), je mi dobre
Preležanina sa výrazne zhoršuje a komplikuje kontaktom poškodenej kože s potom, močom alebo stolicou. Toto nebezpečenstvo u starých, ale aj dlhodobo imobilizovaných pacientov netreba nikdy podceňovať.
Polohovanie je základný, tiež najúčinnejší prostriedok proti vzniku preležanín.
Je dôležité dodržať pravidelné časové intervaly polohovania, každé dve hodiny. Polohujte tak, aby došlo k zmierneniu alebo rozloženie tlaku na kritických miestach. V tejto súvislosti jedno dôležité upozornenie: Nepolohujte na miesta, kde sa už prejavuje začervenanie, teda známky preležaniny 1. stupňa.
Správny postup pri polohovaní a využívaní polohovacích pomôcok ponúka edukačné video:
DEKUBITY NA TELO NEPUSTIA PREVENTÍVNE OPATRENIA
Základnou podmienkou je suché, dokonale upravené lôžko s vhodným typom matraca i plachtou, ktorá ovplyvňuje mikroklímu pri kontakte s pokožkou. Lôžko by malo byť prístupné z troch strán. Ideálna teplota vzduchu je 23° Celzia a viac.
Veľmi dôležitá, v boji proti dekubitom je osobná hygiena pacienta. Kožu je potrebné udržiavať čistú a suchú. Osobná hygiena by sa mala vykonávať vlažnou vodou (u poškodenej kože sú vhodnejšie jednorazové špeciálne obrúsky a žinky), pokožka sa nesmie osušovať trením, ale iba miernym tlakom. Používať treba kozmetické prostriedky, ktoré kožu príliš nevysušujú, ale podporujú regeneráciu pokožky. V prípade inkontinencie je nevyhnutné očistiť kožu bezprostredne po znečistení. Použité ochranné krémy alebo spreje by mali zvyšovať jej hydratáciu a zároveň ju chrániť.
Na koži, kde sú už známky preležaniny, neprikladajte zahrievacie fľaše alebo podložky. Na rýchle zahojenie prvých príznakov dekubitov sa osvedčil gél obsahujúci beta-glukan, výťažok z hlivy ustricovitej, podporujúci regeneráciu pokožky.
Pri výbere antidekubitných matracov alebo polohovacích pomôcok sa vždy obracajte na odborníkov. Nenechajte sa nalakomiť na výrobky od pokútnych predajcov, pretože nemáte istotu kvality ponúkaného matraca.
Je to tak trochu zvláštne, ale zdravotné poisťovne akosi nezverejňujú informácie, nechceme povedať, že ich utajujú, po akom časovom období má poistenec nárok na novú pomôcku. Nahliadli sme preto do Zoznamu kategorizovaných zdravotníckych pomôcok v časti Limitové tabuľky, reskripčné obmedzenia a indikačné obmedzenia. A z podskupiny K3 – Antidekubitné a polohovacie pomôcky vyberáme:
Pozn. pri matraci AD polohovacom s tvarovou pamäťou (K3.2.3) je indikačné obmedzenie: odkázanosť na trvalé užívanie lôžka pri imobilite, nesebestačnosti, pri stave vyžadujúcom ošetrovateľskú starostlivosť.
■ Sedím si vo vozíku a (ak nemám dekubity), je mi dobre
Aj dlhodobé sedenie v invalidnom vozíku môže zapríčiniť vznik dekubitov. Najčastejšie na miestach, kde na podložku tlačia najmä kosti – lopatky a chrbtica, krížová oblasť, sedacia oblasť, stehná, päty a chodidlá. Príčinou týchto defektov môže byť aj nesprávne nastavenie vozíka. Zlý uhol chrbtovej opierky môže silno tlačiť na lopatky a horné stavce chrbtice. Zlý pomer výšky sedačky a stúpačiek môže vytvárať tlak na stehná, spolu s nesprávnym uhlom stúpačiek aj na päty i chodidlá.
Pre vozičkára je však najrizikovejšia sedacia oblasť. Veď vo svojom „dopravnom prostriedku“ sedí neraz viac ako desať hodín denne. U aktívneho vozičkára so zachovanou citlivosťou, vedomím, mobilitou hornej časti tela a bez mentálneho deficitu dekubity nevzniknú. Ak cíti tlak na určitom mieste najčastejšie sedacieho svalu, jednoducho sa pohne a premiestni tlak na inú oblasť. To však platí len v prípade, keď vozičkár má kvalitnú sedačku.
Vo vozíkoch, prevažne elektrických však človeka, ktorý má nedostatočnú hybnosť aj horných končatín, treba polohovať. Sám väčšinou nedokáže zmeniť polohu sedenia, nenadvihne sa mierne v snahe odľahčiť tlak pôsobiaci na jednu oblasť. Aj v elektrickom vozíku je najdôležitejšou preventívnou pomôckou kvalitná antidekubitná sedačka.
ARCHAICKÉ DELENIE SEDAČIEK, AJ DO NEEXISTUJÚCEJ SKUPINY
Aj tentokrát ponúkame informácie, ktoré zdravotné poisťovne akosi nezverejňujú. Takže, po akom čase má poistenec nárok na novú pomôcku?
Sedačky antidekubitné penové (L 4.1.1) sa menia kus za rok, sedačky antidekubitné gélové (L 4.1.2) a antidekubitné pneumatické (L4.1.3) kus za 2 roky.
Pri tomto archaickom, zaostalom rozdelení sedačiek sa musíme krátko pristaviť. Znalostnou medzerou je hlavne to, že poisťovne delia sedačky do troch „pravekých“ skupín – penové, gélové a pneumatické, v každej s rozdielnou výškou úhrad. Je len ich neznalosť, že penové považujú za najhoršie (najnižšia úhrada zdravotnej poisťovne), gélové sú podľa nich strednej kvality a pneumatické sú najlepšie. V prvom rade, gélové sedačky v podstate neexistujú, pretože gélová náplň sa používala pred 20 rokmi. V súčastnosti je to hydrokoloid, čo je iná zmes s inými vlastnosťami. A ešte jedna poznámka – pneumatické sedačky síce majú veľmi dobré antidekubitné účinky, ale… Rozhodne ich nemožno považovať za najlepšie, pretože užívateľovi vozíka neposkytujú dostatočnú stabilitu.
poisťovne vytvárajú sociálnu príčinu vzniku dekubitov
Skostnatenosť poisťovní zaznamenávať vývojové trendy človeka, ktorý sedačku nutne potrebuje, až tak netrápi. Avšak fakt, že kvalitné antidekubitné sedačky poistenec získa často len za vysoký doplatok, to už je zásadný problém. V tabuľke ponúkame niekoľko príkladov vytrhávajúcich peniaze z vačkov nemocných ľudí.
| Názov sedačky | Cena (eur) | Doplatok (eur) | Podiel z ceny |
| Jay J3 Cushion | 559,68 | 462,37 | 82,61 % |
| Cloud | 458,04 | 360,73 | 78,76 % |
| Jay Active | 448,50 | 351,19 | 78,30 % |
| Advantage | 380,87 | 283,56 | 74,45 % |
| Evolight | 152,39 | 97,52 | 64,00 % |
Nerozumieme tejto „obchodnej“ politike zdravotných poisťovní. Veď týmto prístupom vytvárajú tzv. sociálnu príčinu vzniku dekubitov. Tá podľa odborníkov vzniká v prípade nedostatku kvalitného personálu, ako aj v prípade nedostupnosti zdravotných pomôcok. A mnohí poistenci nemajú na to, aby si zaplatili niekoľko stovák eur za sedačku. Pritom „príspevok“ zdravotnej poisťovne je len niekoľko desiatok eur.
Ešte idiotskejší postup uplatňujú zdravotné poisťovne u pacientov, ktorým v minulosti poskytli polohovaciu posteľ. Odsúhlasia im len tie najlacnejšie penové sedačky so zvráteným presvedčením, že vozík (samozrejme najlacnejší oceľový) používajú len kvôli WC a hygiene, maximálne na presun lekárovi. Pritom mnohí vozičkári žijú aktívne, polohovacia posteľ im len kompenzuje výrazne zhoršenú schopnosť hybnosti, vykonávania hygienických a iných úkonov v bežnej posteli.
(Na túto tému sme už v minulosti uverejnili viacero príspevkov – Limity, ktorí poisťovne pretvorili na reštrikčné molochy či Polohovacia posteľ a aktívny invalidný vozík – pozn. autora).
Vysokými doplatkami za kvalitné sedačky sa preto aj zdravotné poisťovne sa podieľajú na tom, že až 95 percent všetkých zaznamenaných prípadov preležanín nemuselo vzniknúť, ak by pacient mal odbornú ošetrovateľskú starostlivosť alebo kvalitné pomôcky.
HODNOTA ZA PENIAZE POSTAVENÁ NA HLAVU
Viackrát sme uvádzali, že dekubity sa liečia veľmi dlho a vyžadujú si dlhodobú lekársku a ošetrovateľskú starostlivosť. Aj keď človek nepracuje ako ekonóm v zdravotníctve, je zrejmé že celý proces prinavrátenia zdravia nebude lacnou záležitosťou.
Pravidelné, zo začiatku v dvojdňových intervaloch, návštevy lekára. Preväzy doma prostredníctvom pracovníkov agentúr domácej opatrovateľskej služby. V prípade komplikácií lôžková nemocničná liečba. A na záver (niekedy) umenie plastického chirurga „zakrytie“ nepeknej priehlbiny, keď otvorená rana sa nedostatočne vyplnila granuláciou a epitelizáciou. To všetko niečo stojí.
Nebolo by pre poisťovne lacnejšie, keby sedačky dávali bez doplatku?
Ak by aspoň niektorým poistencom kvalitné sedačky (bez doplatku) zabránili vzniku dekubitov, v konečnom účtovaní by to bolo pre poisťovne výhodnejšie. To je naša domnienka. Na jej potvrdenie však potrebujeme dôkaz.
Vďake nášmu čitateľovi, meno ktorého má redakcia k dispozícii, sme ho napokon získali. Dal nám k dispozícii kompletný Zoznam poskytnutých zdravotných výkonov a služieb, teda výšku úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť pri liečbe dekubitov v obdobie od 20. marca do 11. júla.
Uvedený zoznam má 47 strán s poskytnutou zdravotnou starostlivosťou – vyšetrením, liečbou, hospitalizáciou, poskytnutými liekmi či pomôckami. Určite sme nevymenovali všetky zaúčtované položky, zoznam všetkých úkonov a služieb. Postupne, zo strany na stranu sa medziúčet zvyšoval:
▲ ambulantná pohotovostná služba, špeciálna ambulantná starostlivosť a všeobecná ambulantná starostlivosť – 1 719,11 eur;
▲ lekárne, výdajne, optiky distribútori – 5 567,73 eur;
▲ hospitalizačný prípad hradený DRG – 3 497,15 eur…
Spolu s ďalšími položkami sa celková suma, ktorú poisťovňa vyplatila, vyšplhala na takmer 12-tisíc eur.
Nuž, mali sme pravdu – pre poisťovne je lacnejšie poskytnúť kvalitnú sedačku bez doplatku.
My to vieme, vy to viete. Dokážu si poisťovne zrátať pohyby na účte z „chlievika“ A (príjmy z doplatkov za sedačky) a z „chlievika“ B (výdavky za liečbu dekubitov)? Ak áno, už aj oni budú vedieť, že…
Ďalšie články z tejto kategórie:
https://www.vozickar.info/tema-prispevok-na-kupu-auta/
https://www.vozickar.info/tema-invalidny-dochodok/
https://www.vozickar.info/tema-komisar-pre-osoby-so-zdravotnym-postihnutim/
1 odpoveď
[…] Na chvíľu teraz opomenieme fakt, ako zanedbaný je prístup mnohých zdravotníkov k tejto oblasti (vrátane úhrad poisťovní). Tomu sme sa venovali už v niekoľkých článkoch. […]